A szakfelügyelet sokrétű feladatellátásra hivatott, amihez elsősorban minőségügyi eszközöket használ.
Mi a minőség a medicinában?
A minőség egy értékítélet, melyet egy vagy több mutatószám alapján hozunk meg. A minőséggel kapcsolatos egészségügyi mutatószámok abban különböznek a többitől, hogy egy közmegegyezéssel kitűzött egészségügyi cél elérésének a mértékére mutatnak. A pontos meghatározást egy konszenzusos konferencián alakítottuk ki. Például (a számok kitaláltak) jó az a kórházi ágy, amely 205–250 cm hosszú és 100–120 cm széles. Jól végzi a dolgát az a sebészeti osztály, ahol a sérvműtétek legfeljebb 0,3 százaléka gennyed el, és a rosszindulatú daganat miatt végzett vastagbélműtétek után a betegek legfeljebb 3,5 százaléka hal meg. Lásd csokorba kötve itt.
A gyógyeljárásokra sok mutatószámot lehet és kell kidolgozni, melyek egy-egy szakma (belgyógyászat, nőgyógyászat stb.) terén használatosak, és egy-egy klinikát, osztályt, kórházat jellemeznek, és melyek összessége rámutat az egészségügy minőségére. A mutatók teszik lehetővé, hogy értékelhető összehasonlításokat tegyünk az egyes ellátóhelyek, országok, egészségügyi ellátórendszerek és egészségpolitikák között. A mutatók kidolgozása, fejlesztése és az eredmények értékelése szakértelmet, gyakorlatot igényel.
Közpénzből működő rendszereknél e mutatók segítségével lehet bemutatni, hogy az adófizetők milyen minőséget kapnak a pénzükért, milyen elvárásokat fogalmazhatnak meg a szakpolitika felé.
A mutatók kidolgozásának évszázados hagyománya van. Régen a sebészek a következő indikátorokat használták: műtéti halálozás (haláleset 100 hasonló betegnél végzett, azonos típusú műtét után 30 napon belül), az egy azonos típusú műtétre fordított idő, egy műtétféleség átlagos vérvesztesége, a sebgennyedés gyakorisága. Mára ezen mutatókészlethez továbbiak csatlakoztak. Fontos a hosszú távú eredményesség, mint például a daganatkiújulás gyakorisága, a megnyert életévek száma, a minőségi életévek mennyisége, a visszanyert munkaképesség mértéke. Újabban egyre jelentősebb az egy adott eredmény elérésének költsége, például az egy megnyert életévre fordított költség.
A mutatók kidolgozásához olyan szakemberekre van szükség, akik a mutatóval érintett szakmát a gyakorlatban nap mint nap művelik, az orvosi és minőségügyi szakterület nemzetközi irodalmát követik, képesek együttműködni a betegszervezetekkel, szakmai testületekkel, egészségügyi és pénzügyi kormányzattal, politikusokkal és jogalkotókkal.
| ||
A szakma (a politika egyetértésével) folyamatosan alkalmazott mutatói alapján lehet évente értékelni az egészségügy helyzetét, csak így lehet azonosítani azokat a gondokat és feladatokat, melyek megoldásra várnak. A Központi Statisztikai Hivatal több, egészségügyre vonatkozó adatot gyűjt, és ezekből mutatókat számol, melyeket Egészségügyi statisztikai évkönyv címmel publikál. Az egészségügyért felelős államtitkárság Mérték címen hozott létre egy munkacsoportot és 1141 oldalon tette közzé ennek munkásságát, ami hiánypótló, és remélhetőleg nem egyszeri tevékenység volt. E mű saját értékelése szerint: „A mért indikátorok betekintési lehetőséget adnak a minőség sokrétű összetevőibe, nem alkalmasak viszont arra, hogy a minőségről átfogó értékelést nyújtsunk.”
Hogy volt korábban?
Korábban voltak a szakmákat értékelő szervezetek: az országos intézetek. A legtöbb szakmában, melynek volt egyetemi klinikai megjelenése (belgyógyászat, gyermekgyógyászat, sebészet stb.), az intézet a klinikán belül működött néhány orvossal, statisztikussal, adminisztrátorral. A többi szakma, mely az egyetemen önálló klinikaként nem volt jelen (baleseti sebészet, tüdőgyógyászat, onkológia, reumatológia stb.), e szakmák önálló betegellátó intézeteiben működött. Az intézetek munkájuk eredményeit e szakmák 15-20 fős szakmai kollégiumainak terjesztették fel. A kollégiumokat a szakma egyetemi tanárai és megyei szakfelügyelő főorvosai közül a miniszter állította össze. A kollégiumok elnökeinek tanácsa pedig többé-kevésbé a szakmák közötti összehangolásért felelt. A politika, az egészségügyi minisztérium (bármely álnéven is működött) feladatokat adott az országos intézeteknek és kollégiumoknak, melyek a terepmunkában a megyei szakfelügyelő főorvosi rendszerre támaszkodtak. A megyei szakfelügyelők voltak közvetlen kapcsolatban a megye kórházaiban dolgozó osztályvezető főorvosokkal.
Létezik-e szakmai minőségügy itt és most?
Hazánkban ma van politika, elvétve, ha akad szakmapolitika (?), de hiányzik az egyes szakmákat értékelő mutatók fejlesztése, alkalmazása, az alkalmazás és az eredmények értékelése, feldolgozása és továbbítása a politika és a járulék/adófizető lakosság felé. A hiány oka a politikai szándék hiánya, az alapja pedig az, hogy nincs meg a szakmai minőségügy intézményrendszere. Van ugyan egy minden szakmát felölelő kb. 170 tagú szakmai kollégium, melynek 61 szakmára nevesített tagozata van, és amely kollégium a minisztérium tanácsadó szerveként évente egyszer ülésezik, és tagozatai esetenként válaszolnak a minisztérium kérdéseire. Nincs azonban módja, infrastruktúrája arra, hogy adatokat gyűjtsön, értékeljen, mutatófejlesztést végezzen, és ehhez nincs is munkatársi gárdája.
Szabályokkal kell felruházni a szakfelügyeletet!
Az egészségügyi szakmai tevékenységre vonatkozó szabályok a tudomány fejlődésével változnak, a változásokat megalapozó kutatási eredményeket a szakmai gyűléseken és közleményekben ismertetik, és ezek egy részét klinikai útmutatók, protokollok formájában is közzéteszik. Az orvostudományi kutatásoknak saját szabályrendszere van. Korábban a szabályok tapasztalatokon alapultak, az orvosi iskolák vezetői ismertették ezeket a fiatalabbakkal. Ma a tapasztalatok többségének helyébe a bizonyítékok léptek: az orvoslást bizonyítékokon alapuló szabályok szerint kell(ene) művelni.
A bizonyítékokhoz kísérletekkel, vizsgálatokkal jutunk. A kísérletekre is szabályok vonatkoznak: például egy új gyógyszernél is, melyről múlt heti blogunkban olvashatnak bővebben. A technikai jellegű szabályok mellett etikai szabályok is léteznek, melyeket egy európai nyilatkozat formájában a hazai jogba is átvettünk. Az egyéb betegjogi, adatvédelmi előírások természetesen szintén érvényesek, ezeket az Európai Unió jogalkotása nyomán most frissítjük.
Mennyibe kerül az emberélet? – Gyógyszermizériák 1.
Sokat vagy keveset költünk gyógyszerre? Is-is. A magyar gyógyszerpiac anomáliáiról. Kétségbeesett szülők, beteg emberek gyakran kérnek segítséget tőlem mint egykori egészségügy-politikustól gyógyszerek beszerzéséhez. Furcsa paradoxon ugyanis, hogy amíg kiváló gyógyszergyáraink vannak és közel 40 ezer patikaszer kapható hazánkban (ezek kb. egyötöde részesül támogatásban), számos korszerű medicina még méltányossági kérelemre sem elérhető.
Az alapvető szakmai szabályokat a tankönyvekben találjuk. A tankönyveket nagyobb nyelvterületen néhány évenként, kisebb piacokon ritkábban írják újra. A digitális technika e téren is felgyorsította a folyamatokat, a világhálóról letölthető e-tankönyvek szinte folyamatosan frissülnek, nem kis feladatot róva ezzel az íróikra, az oktatókra, a vizsgáztatókra és a gyógyítókra. Az új ismeretek először tudományos folyóiratokban látnak napvilágot, illetve szakmai gyűléseken ismertetik őket. Néhány kérdés szakmai előírásként is megjelenik előirat (protokoll), szakmai útmutató (guideline) vagy módszertani levél (clinical practice guideline) formájában. Ezeknek az érvényességi ideje általában három, ritkábban 5 év. Ha figyelembe vesszük, hogy több mint 10 ezer betegséget ismerünk, és a kezelési módok száma is több ezer, akkor érthető, hogy e számokhoz képest csak kevés írott szakmai szabály létezik a tankönyveken és tudományos közleményeken kívül. Különösen nehéz egy-egy kórisméhez kötött kivizsgálásról szabályt írni, mivel a kivizsgálás kezdetekor a kórisme nem ismert, azaz nem tudjuk – esetleg sejtjük –, hogy melyik protokollt kellene alkalmazni. És ne feledjük: egy protokoll szakszerű kidolgozásának jelentős költségei is vannak.
| ||
A szabályok betartása elsősorban a betegek érdekében szükséges, de van más vonatkozása is. Aki a szabályokat betartva téved, vagy akinek a betege annak ellenére nem gyógyul meg, hogy a kezelése során a szabályokat betartották, az bűntelen. A szabályok egyúttal azt is jelentik, hogy a betartásuk esetén az ellátáshoz szükséges költségek jogosak, azok megtérítését joggal várjuk el a Nemzeti Egészségügyi Alapkezelőtől (NEAK, korábban OEP), és ilyen esetben a betegtől nem kérhetünk pénzt. A szabályok betartása esetén elvben a gyógyeredményeknek is a lehető legjobbnak kell lenniük, és ha nem így lenne, akkor vagy a szabály rossz, vagy a végrehajtásának (betartásának) módja hibádzik, esetleg egy addig ismeretlen tényezővel szembesültünk. Ne feledjük persze a legfontosabbat: a betegek nem egyformák, nem minden betegre húzható rá ugyanaz a séma akkor sem, ha látszólag ugyanaz a baj.
Hányféle szabály van?
A betegellátásban a szabályok durván két csoportba sorolhatók. Az egyszerűbb a körülmények szabályozása. Szabályozható az egy betegágyra jutó alapterület, a személyzet létszáma szakmánként az ágyszámhoz, betegforgalomhoz viszonyítva, a háziorvosi rendelő felszereltsége stb. E feltételek meglétét a tanusítási (akkreditálási) folyamatban kell ellenőrizni az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló rendelet alapján. Ennek azonban az intézetek többsége köztudottan nem felel meg.
Bonyolultabb az eredmények megfigyelése. Ennek érdekében mutatószámokat kell képezni, és előre meg kell határozni az adatgyűjtés tartalmát és módját. A célszerű és releváns mutatók kidolgozásához és értékeléséhez a napi szakmai gyakorlat és a szakirodalmi adatok ismeretére van szükség. Ilyen például a 100 sérvműtétre jutó sebgennyedések száma, vagy a hirtelen érelzáródás első tünetétől az ér újranyitásáig eltelő átlagos idő. Időnként a kórlap vagy más feljegyzések alapján utólagosan próbálják értékelni az eredményeket, de ilyenkor az adatminőség általában nem biztosítható. Kisebb betegforgalom esetén gondot okozhat, hogy nehéz statisztikailag értékelhető csoportokat képezni, illetve amikorra az ehhez szükséges megfelelő esetszám összegyűlne, addigra az alkalmazott módszer elavul. Erre való tekintettel szoktak több központú vizsgálatokat szervezni, amikor több ellátóhely azonos elvek szerint végzi az adatgyűjtést, és azt közösen értékelik.
Egy ideális szakfelügyelet részt vesz a szabályalkotásban, a mutatók kidolgozásában, és ezeket közvetíti a szakma minden szereplője és a lakosság felé is. Elrendeli vagy elrendelteti a mutatók képzéséhez szükséges adatok gyűjtését, bekéri az adatokat, ellenőrzi azok minőségét, megfelelőségét. Ha az adatokat megfelelőnek tartja, akkor kiszámolja a mutatók értékét (például fertőzés/katéterezés), és azokat különféle csoportosításokban elemzi. Kiszámolhatja, hogy a hazánkban évente végzett több mint 30 ezer epehólyag-eltávolítás után mekkora a műtéti halálozás, átlagosan milyen gyakoriak az egyes szövődmények. A nemzetközi adatokhoz viszonyítja a hazait, és az országos átlaghoz viszonyítja az egyes nagy térségek, megyék, kórházcsoportok átlagait. Ezeket a számokat megküldi minden osztálynak, mely a saját eredményeihez hasonlítva az átlagokat, reálisan tudja értékelni a saját tevékenységét.
Miért jó?
A minőség ellenőrzésének már a tudata is hasznos: ha tudjuk, hogy figyelnek a munkánk minőségére, máris törekszünk arra, hogy jobbak legyünk. A tevékenységem minőségét ismerve tudom hasonlítani magamat másokhoz: kiderülhet, hogy miben vagyok jobb vagy rosszabb másoknál, mivel henceghetek egy kongresszuson vagy közleményben, és mely téren kell tanulnom, fejlődnöm. A minőség javulása legtöbbször anyagilag is hasznos: a kezeléshez csatlakozó fertőzések gyakoriságának csökkenése nagymértékben csökkenti a kezelési költségeket. Az egyes mutatókat természetesen nem önmagukban kell értékelni. Például a vastagbélrák műtéte utáni kiújulásmentes túlélés önmagában nem értékelhető, vizsgálni kell, hogy a műtétkor a daganat milyen stádiumban volt, voltak-e áttétek vagy a túlélést egyébként is befolyásoló további betegségek és más tényezők (életkor, belgyógyászati betegségek stb.). Ezeknek a tényezőknek a figyelembevétele a szakfelügyeleti elemzés dolga. A szakfelügyeleti tevékenység fontos eleme, hogy a felügyelt területet, ellátóhelyet felkeresve a felügyelő személyes találkozáson ismerje meg a körülményeket, és a helyi szakemberekkel közösen értékelje az eredményeket, majd közösen alakítsák ki a cselekvési tervet. Gondoskodni kell arról, hogy az egyes osztályok, kórházak munkáját valóban összehasonlítható számok alapján ítélje meg a szakmai és politikai vezetés és a közvélemény.
A szakemberek, vezetők némelyike nem reagál a minőségi mutatókra, ezért a szakfelügyelet dolga (lenne), hogy – a betegek érdekében – felhívja a rosszul teljesítők figyelmét a változtatás szükségességére, vagy ha ez sikertelen, a fenntartó, kinevező figyelmét a vezetőváltás megfontolására. Ha e mutatókat a szakmán túli közvélemény, a betegegyesületek is megismerik, akkor a saját csatornáikon is részt vehetnek a minőség javítására irányuló tevékenységben. A mindezekből származó egészségnyereség és költséghatékonyság-növekedés megéri egy jól működő szakfelügyelet működtetésének költségét. A betegek egészségügyi rendszer iránti bizalmát is hihetetlen mértékben emelné az a bizonyosság, hogy egy hatásos szakfelügyelet biztosítja gyógyításuk elvárható minőségét. Ekkor talán nem hálapénzzel próbálnák ezt önmaguk számára biztosítani.
Kövesse a Magyar Narancs egészségügyi blogját! Materia Medica – minden szerdán a magyarnarancs.hu-n.
Materia Medica
A Magyar Narancs egészségügyi problémákkal foglalkozó blogja. Fogyasszák egészséggel!
